Экстракарпаральнае апладненне

1 і 2 этапы

ЭКА (экстракарпаральнае апладненне) - дапаможная рэпрадуктыўная тэхналогія, якая ўжываецца, калі зачацце натуральным шляхам немагчыма. Гэты метад адносна нескладаны, яго тэорыя распрацавана да драбнюткіх дробязяў, а прымяненне яго дае вельмі высокія вынікі. Ва ўсім свеце ЭКА з'яўляецца асноўным спосабам лячэння бясплоддзя. Ён эфектыўны пры любых яго формах. Акрамя таго, ЭКА - адзіны выхад для сем'яў, у якіх хворы мужчына. Поспех дадзенай працэдуры складае прыкладна 30-35%.

Cутнасць гэтага метаду пераадолення бясплоддзя заключаецца ў тым, што працэс апладнення адбываецца па-за целам маці. Спачатку жанчыну падрыхтоўваюць адмысловымі прэпаратамі для атрымання спелых жаночых палавых клетак (стымуляцыя авуляцыі). Затым пад ультрагукавым кантролем іх здабываюць (пунктуюць) з яечнікаў, пасля чаго ў лабараторных умовах злучаюць яйкаклеткі са народкамі ў «прабірцы» (апладненне). У выніку гэтага атрымліваюць эмбрыёны, якія вырошчваюць у асаблівай асяроддзі і ў па наступным пераносяць (падсаджваюць) у матку жанчыны. Завяршальным этапам, пры ўмове спрыяльнага зыходу, з'яўляецца наступленне доўгачаканай цяжарнасці. Улічваючы той факт, што ў спробе ЭКА прымаюць удзел некалькі яйкаклетак, частыя выпадкі, калі цяжарнасць аказваецца шматплоднай- зачынаюцца двайняты або трайняты.

А цяпер больш падрабязна пра тое, як адбываецца ЭКА паэтапна.

Экстракарпаральнае апладненне складаецца з:

• індукцыі суперавуляцыі (стымуляцыя яечнікаў), у якую ўваходзяць маніторынг фалікулагенезу і развіццё эндаметрыя.
• пункцыі фалікулаў яечнікаў.
• апладнення аацытаў і культывавання эмбрыёнаў in vitro (у прабірцы).
• пераносу эмбрыёнаў у паражніну маткі.
• падтрымкі лютэінавай фазы стымуляванага менструальнага цыклу.
• дыягностыкі цяжарнасці ранніх тэрмінаў.

Першым этапам экстракарпаральнага апладнення з'яўляецца стымуляцыя суперавуляцыі.

Мэта гэтай працэдуры - павелічэнне шанцаў на наступленне цяжарнасці. Для гэтага жанчыне прызначаюць гарманальныя прэпараты, якія выклікаюць у яе яечніках адначасовае паспяванне некалькіх фалікулаў. У кожным з фалікулаў спее адна яйкаклетка, якія забіраюць падчас пункцыі. Пасля іх апладнення атрымліваюць некалькі эмбрыёнаў. Чым больш было атрымана эмбрыёнаў - тым больш шанцаў на паспяховае развіццё цяжарнасці пасля іх пераносу ў матку пацыенткі.

Усе прэпараты прызначаюцца згодна распрацаваным лячэбным схемам або "пратаколам стымуляцыі суперавуляцыі". Перад пачаткам стымуляцыі доктар разам з Вамі абмяркоўвае найбольш прыдатны для Вас пратакол стымуляцыі.

Прэпараты дзейнічаюць на яечнікі і стымулююць паспяванне фалікулаў. Доза ўводзімага прэпарата для стымуляцыі росту фалікулаў падбіраецца індывідуальна, з улікам узросту жанчыны, яе вагі і зыходнага стану яечнікаў (іх функцыянальнага рэзерву) і залежыць ад рэакцыі яечнікаў, на якія праводзіцца лячэнне ЭКА. Гэтую рэакцыю ацэньваюць перыядычна па ўзроўні палавых гармонаў у сыроватцы крыві (эстрадыёла) і ультрагукавой карціне (лік і памеры фалікулаў у кожным з яечнікаў, а таксама таўшчыня эндаметрыя).

Першы УАЗ маніторынг звычайна праводзіцца на 5-й ці 6-ы дзень стымуляцыі для ацэнкі адказу яечнікаў (дынамікі росту фалікулаў) і таўшчыні эндаметрыя з мэтай падбору найбольш аптымальнай дозы прэпарата і вызначэння даты наступнага візіту. Да пачатку актыўнага росту фалікулаў (да дасягнення імі памераў ад 10 мм і вышэй) УГД праводзіцца 1 раз у 4-5 дзён, затым яечнікі аглядаюцца часцей - 1 раз у 2-3 дня. Аналізы крыві на эстрадыёл бяруць альбо з той жа частатой, альбо некалькі радзей (залежыць ад канкрэтнай сітуацыі).

На кожным маніторынгу доктар вызначае колькасць фалікулаў у кожным яечніку, вымярае дыяметр кожнага фалікула, ацэньвае таўшчыню слізістай абалонкі маткі.

Нарэшце, калі Ваш доктар вырашыць, што Вы ўжо гатовыя для пункцыі фалікулаў (дакладней, фалікулы досыць паспелі для пункцыі з мэтай забору аацытаў), Вам будзе прызначаная ін'екцыя ХГЧ. Як правіла, гэты прэпарат прызначаецца за 35 - 36 гадзін да самай пункцыі для канчатковага паспявання яйкаклетак. Калі пункцыю не праводзіць, авуляцыя ўзнікае праз 42 - 48 гадзін пасля часу ін'екцыі.

Галоўнымі і абавязковымі ўмовамі для прызначэння ХГЧ з'яўляюцца пэўная ступень фалікулярных развіцця па УГД (не менш за 3-х спелых фалікулаў). Патэнцыйна спелым фалікулам на фоне стымуляцыі з'яўляецца фалікул памерамі 18-20 міліметраў.

Другі этап - пункцыя фалікулаў.

Мэта другога этапу - атрыманне яйкаклетак з фалікулаў стымуляваных яечнікаў шляхам іх праколу полай іголкай (пункцыя). Гэта ўмяшальніцтва праводзіцца пад ультрагукавым кантролем, у стэрыльных умовах (аперацыйная) і пад унутравенным наркозам.

Час правядзення пункцыі пазначаецца доктарам загадзя і па стандартнай схеме: праз 35-36 гадзін пасля ўвядзення ХГЧ. Уся працэдура пункцыі фалікулаў доўжыцца, у сярэднім, 15 -20 хвілін.

Падрыхтоўка перад пункцыяй фалікулаў:

Для таго, каб пазбегнуць ваніт падчас і пасля правядзення наркозу неабходна ўвечары, напярэдадні пункцыі ўстрымацца ад прыёму ежы пасля 18-00 і ад прыёму любых вадкасцяў пасля 24-00.

Да часу завяршэння пункцыі муж павінен здаць сперму для яе наступнага аналізу, спецыяльнай апрацоўкі і апладнення атрыманых яйкаклетак.

Затым пацыентцы вымяраецца тэмпература цела, артэрыяльны ціск, высвятляецца агульнае самаадчуванне, прапануецца цалкам апаражніць мачавы пузыр. Яе выпраўляюць у аперацыйную, дзе падрыхтоўваюць да правядзення пункцыі: дапамагаюць легчы ў гінекалагічнае крэсла, праводзяць апрацоўку вонкавых палавых органаў.

У аперацыйную запрашаецца доктар-анестэзіёлаг і доктар, які лечыць пацыентку. Пасля ўвядзення лекавых прэпаратаў для наркозу (гэта значыць, калі Вы заснеце) праводзіцца сама працэдура.

Пасля пункцыі Вы знаходзіцеся пад наглядам медыцынскага персаналу шпіталя на працягу 1,5-2 гадзін. Пасля таго, як анестэзіёлаг пераканаецца ў здавальняючым Вашым стане і добрым самаадчуванні, Вам будзе дазволена ўстаць. Медыцынская сястра выпраўляе Вас разам з мужам да доктара.

Памятка для пацыентак пасля пункцыі фалікулаў

Доктар паведамляе Вам пра вынікі пункцыі, робіць новыя прызначэнні, прызначае дату і час пераносу эмбрыёнаў. Пасля пункцыі Вы можаце ёсць і піць, як палічыце патрэбным, па самаадчуванні.

Пасля працэдуры Вы можаце адчуваць некаторую хваравітасць у малым тазе, пачуццё стомленасці або нават дрымотнасць (апошняе звязана з выкарыстаннем наркозу). Таксама магчымыя нязначныя крывяністыя вылучэнні з палавых шляхоў пасля пункцыі, звязаныя з праколам сценкі похвы падчас пункцыі. Як правіла, яны рэдкія і па колеры вар'іруюць ад чырвонага да цёмна-карычневага.

Абавязкова трэба паведаміць вашаму доктару, калі пасля пункцыі ў Вас з'явіліся наступныя сімптомы: тэмпература вышэй 37OС; густыя крывяністыя выдзяленні з палавых шляхоў; моцныя болевыя адчуванні ў вобласці малога таза; млоснасць, ваніты, цяжкасці або непрыемныя адчуванні пры мачавыпусканні, парушэнне стула; незвычайны боль у спіне; павелічэнне жывата ў аб'ёме.

На месцы пункціраваных фалікулаў утвараюцца жоўтыя целы. У норме на месцы "лопнувшего" падчас авуляцыі сталага фалікула ў жанчыны рэпрадуктыўнага ўзросту таксама ўтворыцца жоўтае цела, галоўнай функцыяй якога з'яўляецца выпрацоўка гармона прагестэрону, які "рыхтуе" слізістую абалонку маткі да прымацаванню эмбрыёна. Аднак у цыклах ЭКА для стымуляцыі авуляцыі выкарыстоўваюцца прэпараты, якія зніжаюць функцыю жоўтага цела. Больш за тое, узроўні гармона эстрадыёлу ў стымуляваных цыклах непрапарцыйна павышаны ў параўнанні з прагестэронам. Таму неабходная медыкаментозная падтрымка функцыі жоўтага цела і нармалізацыя суадносін эстрагенаў і прагестэрону, пачынаючы з дня пункцыі фалікулаў. Гэта паляпшае стан слізістай абалонкі маткі - эндаметрыя і павышае, тым самым, шанцы на паспяховую імплантацыю (прымацаванне) эмбрыёнаў.

У большасці выпадкаў прызначаецца натуральны гармон прагестэрон ў выглядзе фармацэўтычнага прэпарата «Утражэстан» або сінтэтычны прагестэрон «Дзюфастан».

Утражэстан» выпускаецца ў выглядзе капсул для прыёму (праз рот) або ў похву. Пераважна пахвавы спосаб ўвядзення прэпарата, паколькі ў гэтым выпадку ён адразу паступае ды маткі, абмінаючы сістэмны (агульныя) крывацёк. «Дзюфастан» выпускаецца ў таблеціраванай форме І прымаецца толькі ўнутр.

У шэрагу выпадкаў пасля пункцыі фалікулаў аж да дня правядзення тэсту на цяжарнасць прызначаюцца такія лекавыя прэпараты, якія змяшчаюць другі жаночы гармон эстрадыёл, які таксама прымае ўдзел у падрыхтоўцы слізістай абалонкі маткі да імплантацыі.

Выбар выгляду і дазіроўка лекавага прэпарата ажыццяўляецца строга індывідуальна.

3 і 4 этапы

А цяпер больш падрабязна пра тое, як адбываецца ЭКА паэтапна.

Экстракарпаральнае апладненне складаецца з:

• індукцыі суперавуляцыі (стымуляцыя яечнікаў), у якую ўваходзяць маніторынг фалікулагенезу і развіцця эндаметрыя.
• пункцыі фалікулаў яечнікаў.
• апладнення аацытаў і культывавання эмбрыёнаў in vitro (у прабірцы).
• пераносу эмбрыёнаў у паражніну маткі.
• падтрымкі лютэінавай фазы стымуляванага менструальнага цыклу.
• дыягностыкі цяжарнасці ранніх тэрмінаў.

Трэці этап - апладненне яйкаклетак і культываванне эмбрыёнаў.

Пасля пункцыі фалікулярнай вадкасці да працы прыступае доктар-эмбрыялаг. Ён праводзіць «пошук» яйкаклетак, якія затым змяшчаюцца ў інкубатар. Апладненне праводзіцца сканцэнтраванай спермай праз 4-6 гадзін пасля атрымання яйкаклетак. Для звычайнага апладнення выкарыстоўваецца прыблізна 50 тысяч народкаў на кожную яйкаклетку. Калі параметры спермы не задавальняюць патрабаванням стандартнага ЭКА або папярэднія спробы ЭКА былі няўдалымі, абмяркоўваецца пытанне аб далейшай тактыцы лячэння (магчыма ІКСІ або ЭКА з выкарыстаннем спермы донара). Методыка ІКСІ ўжываецца для апладнення спелых яйкаклетак ў выпадку анамалій народкаў у мужа («ІКСІ»).

Калі цяжка атрымаць сперму ў дзень пункцыі або няма народкаў у эякуляте, прадугледжана правядзенне спецыяльнай працэдуры - біяпсіі яечка.

Дзень пункцыі лічыцца нулявым днём культывавання эмбрыёнаў; першым днём культывавання лічыцца наступны пасля пункцыі дзень. Менавіта ў гэты дзень у большасці яйкаклетак з'яўляюцца першыя прыкметы апладнення. Яны ўжо прыкметныя праз 16 - 18 гадзін пасля злучэння яйкаклетак са народкамі (інсемінацыі). Паўторная адзнака апладнення праводзіцца праз 24-26 гадзін пасля інсемінацыі. Кантроль апладнення праводзіцца эмбрыялаг пры праглядзе пад мікраскопам кубкаў з клеткамі, якія развіваюцца.

Адной з прычын няўдач пры ЭКА з'яўляецца адсутнасць апладнення яйкаклетак. Часта прычыну гэтага ўсталяваць не ўяўляецца магчымым, нягледзячы на шырокія пазнання вучоных у гэтай галіне. Ад гэтага ніхто не застрахаваны, і такі зыход часта цяжка прадказаць, але пра яго неабходна памятаць. Калі ў Вашай пары не адбылося апладнення яйкаклетак пры стандартнай методыцы ЭКА Вам і Вашаму мужу неабходна наведаць доктара для вырашэння пытання аб далейшай тактыцы вядзення Вашай пары. Магчымыя варыянты: паўторны на сайт спермы і правядзенне працэдуры ІКСІ або правядзенне ІКСІ з ужо атрыманай у дзень пункцыі спермай (калі яна добрай якасці). Мэтазгодна з самага пачатку, яшчэ да правядзення пункцыі, абгаварыць магчымасць пераходу да ІКСІ ў выпадку няўдачы стандартнай працэдуры ЭКА.

Стадыі развіцця эмбрыёнаў

Аплодненая яйкаклетка называецца зіготай - гэта аднаклетачны эмбрыён, які змяшчае ўжо двайны набор храмасом, гэта значыць ад бацькоўскага і мацярынскага арганізма. Аднак наяўнасць зігот яшчэ не дастаткова для вырашэння пытання аб магчымасці пераносу эмбрыёнаў у паражніну маткі. Спачатку неабходна пераканацца ў нармальным драбненні і развіцці эмбрыёнаў. Пра гэта можна судзіць толькі зыходзячы з колькасці і якасці клетак эмбрыёна, якія дзеляцца, і не раней, чым праз суткі пасля апладнення, калі з'яўляюцца першыя прыкметы драбнення. Найбольш выразна яны праяўляюцца толькі на другі дзень культывавання. Кожны дзень эмбрыялагам праводзіцца ацэнка эмбрыёнаў з фіксацыяй усіх параметраў: колькасць і якасць клетак эмбрыёна (бластамераў), хуткасць драбнення, наяўнасць адхіленняў і т.д.

Пераносу падлягаюць толькі эмбрыёны добрай якасці. Перанос эмбрыёнаў праводзіцца на 2-й - 5-ы дзень культывавання - у залежнасці ад тэмпаў іх развіцця і якасці эмбрыёнаў.

Да нядаўняга часу, эмбрыёны культываваліся на працягу трох дзён і затым пераносіліся ў матку або замарожваліся. У цяперашні час шырока распаўсюджана так званае падоўжанае культываванне эмбрыёнаў на працягу пяці або шасці дзён, пакуль яны не дасягаюць стадыі бластацысты. Бластацысты маюць вялікую частату паспяховай імплантацыі, дазваляючы пераносіць меншую колькасць эмбрыёнаў і зніжаць рызыку шматплоднай цяжарнасці пры павелічэнні частоты наступлення цяжарнасці.

Чацвёрты этап - перанос эмбрыёнаў

Як было сказана вышэй, перанос эмбрыёнаў праводзіцца на 2-й - 5-ы дзень культывавання ў залежнасці ад стадыі іх развіцця. У дзень пераносу эмбрыёнаў Вам неабходна прыйсці загадзя, за 30 хвілін да прызначанага часу. Прысутнасць мужа магчыма, але не абавязкова. У дзень пераносу мы дазваляем пацыенткам лёгкі сняданак, але варта абмежаваць прыём вадкасці. Гэта паменшыць дыскамфорт, звязаны з напоўненым мачавога пузыра.

Непасрэдна перад пераносам эмбрыёнаў доктар, эмбрыялог і шлюбная пара вырашаюць пытанне аб колькасці пераносных эмбрыёнаў. Эмбрыёлаг дэманструе на фатаграфіі адабраныя для пераносу эмбрыёны, адказвае на пытанні, якія цікавяць шлюбную пару.

Пасля атрымання інфармацыі аб гатоўнасці доктара да правядзення працэдуры пераносу эмбрыёнаў эмбрыёлаг ажыццяўляе набор эмбрыёнаў у катэтар для пераносу, які ўяўляе сабой тонкую пластыкавую трубачку з далучаным шпрыцам, і перадае яго доктару, які праводзіць перанос.

Працэдура пераносу эмбрыёнаў простая ў тэхнічным плане. Пацыентка кладзецца на гінекалагічнае крэсла. Доктар агаляе ў люстэрках шыйку маткі, пасля чаго ўводзіць катэтар праз канал шыйкі ў паражніну маткі. У катэтары знаходзяцца эмбрыёны, якія трапляюць у паражніну маткі. Затым доктар перадае катэтар эмбрыялогу, які даследуе пад мікраскопам яго змесціва на прадмет эмбрыёнаў, якія засталіся ў катэтары.

Перанос эмбрыёнаў звычайна не займае шмат часу (5-10 хвілін). Працэдура бязбольная, хоць часам пацыентка можа адчуваць лёгкі дыскамфорт.

У тым выпадку, калі пасля правядзення пераносу эмбрыёнаў, у шлюбнай пары застаюцца «лішнія» эмбрыёны добрай якасці, пары прапануецца іх замарозіць для далейшага захоўвання і наступнага пераносу пасля размарожвання ў выпадку адсутнасці цяжарнасці пасля дадзенай спробы ЭКА («Крыякансервацыя эмбрыёнаў» ).

Пасля пераносу эмбрыёнаў Вы знаходзіцеся ў гарызантальным становішчы на працягу 40 - 45 хвілін, пасля чаго апранаецеся і запрашаецеся да Вашага доктара для абмеркавання далейшых асаблівасцяў лячэння і ладу жыцця.

Як паводзіць сябе пасля пераносу эмбрыёнаў?

Ваш доктар дае падрабязную выпіску аб праведзеным лячэнні метадам ЭКА. У выпісцы паказваюцца:

рэкамендацыі па ладзе жыцця, тэрміны правядзення тэсту на цяжарнасць і ультрагукавога даследавання, дазіроўку і працягласць прыёму лекавых прэпаратаў. Акрамя таго, пры неабходнасці (працуючым пацыенткам) выдаецца ліст непрацаздольнасці (бальнічны ліст).

Пасля пераносу эмбрыёнаў доза прэпаратаў прагестэрону («Утражэстан» або «Дзюфастан»), як правіла, павялічваецца ў два разы, і іх прыём можа працягвацца аж да 12-14 тыдняў цяжарнасці, калі фармуецца плацэнта (дзіцячае месца) і вылучае «свой» прагестэрон ў дастатковай канцэнтрацыі.

Адразу пасля правядзення пераносу эмбрыёнаў рэкамендуецца прылегчы і пастарацца расслабіцца. З моманту пераносу аж да правядзення тэсту на цяжарнасць Вы можаце бязбоязна вярнуцца да большасці Вашых паўсядзённых спраў і абавязкаў за выключэннем празмернай фізічнай нагрузкі.

Трэба прытрымлівацца наступных рэкамендацый:

• Не падымаць цяжару, не займацца ніякімі відамі спорту.
• Не прымаць ванную ў першыя суткі пасля пераносу.
• Не карыстацца тампонамі.
• Не жыць палавым жыццём аж да атрымання першага тэсту на цяжарнасць.

Дыягностыка цяжарнасці па змесце бэта-ХГ ў крыві ці ў мачы ажыццяўляецца праз 12 - 14 дзён ад моманту пераносу эмбрыёнаў. Ультрагукавая дыягностыка цяжарнасці можа ўпэўнена праводзіцца з 21 дня пасля пераносу эмбрыёнаў.