Актульные вопросы вакцинопрофилактики гриппа
Грипп и другие острые респираторно–вирусные инфекции (ОРВИ) относятся к категории плохо контролируемых инфекций по следующим причинам: высокая контагиозность вирусов, скорость и массивность поражения, полиэтиологичность возбудителей, смешанный характер инфекций, выраженная изменчивость антигенных свойств вирусов, нерациональная фармакотерапия, ограниченность специфической профилактики, а также быстро развивающаяся резистентность к препаратам. Согласно программе по борьбе с респираторными инфекциями осуществляется предсезонная и экстренная профилактика и лечение острых респираторных заболеваний (ОРЗ), диагностика новых респираторных вирусов, создание новых вакцин и лекарственных препаратов.
Специфическую профилактику осуществляют при использовании сезонных гриппозных вакцин. Вакцинации приводит к снижению числа смертельных исходов и частоты развития осложнения, к уменьшению степени тяжести осложнений. По результатам мета–анализа в различных странах вакцинация пожилых людей против гриппа позволяет сократить количество случаев их госпитализации в среднем на 33%, в связи с пневмонией и гриппом – на 27–38%, снизить общую смертность на 50%.
С целью снижения заболеваемости, необходимо вакцинировать наибольшее количество людей – 60–70% населения, вакцинация должна быть закончена до периода роста заболеваемости ОРЗ. В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в Нидерландах, после вакцинации 1838 человек старше 60 лет случаи гриппа, подтвержденные серологически, составили 58% всех ОРЗ. Всемирная ассамблея здравоохранения рекомендовала увеличить охват вакцинацией пожилого населения по крайней мере до 50% в 2006 г. и до 75% к 2010 г..
Существующие в настоящее время вакцины защищают только от вирусов гриппа, а не от многочисленных респираторных вирусов, вызывающих простудные или гриппоподобные заболевания. Профилактическая эффективность гриппозных вакцин напрямую зависит от совпадения антигенной характеристики вакцинных и эпидемических вирусов. Несмотря на всемирную сеть контроля за циркуляцией вирусов гриппа и строгий отбор наиболее актуальных штаммов для производства вакцин, эпидемический штамм всегда может иметь отличия от возбудителей предшествующих эпидемий, входящих в состав вакцины. Кроме того, в случае возникновения пандемии гриппа сложным представляется в короткие сроки приготовить достаточное количество пандемических вакцин для защиты всего неиммунного населения. Как показала ситуация 2009 г., новый пандемический вирус А (Н1N1) распространялся среди людей быстрее, чем практическая медицина была готова осуществить производство вакцины и вакцинацию эпидемически значимой части населения. Рассчитывать на поступление зарубежных гриппозных вакцин в случае возникновения пандемии вряд ли возможно, т.к. другие страны – производители вакцин будут в первую очередь защищать свое население.
Вакцины не всегда соответствуют циркулирующим штаммам, поэтому защитный эффект вакцинации составляет 70–90%. Проведение вакцинации не всегда возможно, особенно в группах риска, для которых характерны более тяжелое течение инфекции, развитие осложнений и смертельных исходов: у детей, людей старше 50 лет, пациентов с сопутствующими заболеваниями, иммунодефицитами, аллергическими заболеваниями. В группах риска эффективность вакцинации снижается до 30%. Исследователями описана возможность персистенции вирусов гриппа в культуре клеток. Длительность выделения вируса гриппа после перенесенной инфекции у человека наблюдается в течение 1–12 дней, но антигены вируса могут определяться в течение 2–2,5 мес., в ряде случаев – 3,5–17 мес. В 1990–х гг. в сгустках крови, сыворотке и лимфоцитах здоровых людей были обнаружены гемагглютинины методом ИФА и нуклеотидные последовательности NP–, M–, HA–генов методом слот–гибридизации вирусов гриппа А (H1, N1, H3N2). Уровень определения вирусных белков и нуклеотидных последовательностей варьировал в пределах 0,8–35,8%, коррелируя с эпидемической активностью вирус. Более чем в 50% случаев после перенесенного гриппа в лимфоцитах крови в течение 120–200 дней определяются антигены вирусов А и В. Перечисленные факты указывают на возможность персистенции инфекции в популяции, выделения вируса воздушно–капельным путем и реинфицирование.
Проведение вакцинации снизило заболеваемость гриппом, что привело к активации других вирусов. Так, в 1997 г. в Гонконге от заболевшего мальчика был выделен вирус птичьего гриппа (H5N1), инфицировавший как кур, так и людей. Вирус мог непосредственно передаваться от птиц человеку, но не привел к развитию эпидемии. В 2009 г. наблюдалась эпидемия «свиного гриппа». В России после анализа клинических материалов в 2009 г. от 1114 больных суммарная частота гриппа составила 12,6%, в т.ч. гриппа A (H1N1), A (H3N2), гриппа А и В – 2,9; 5,7; 1,4; 2,5% соответственно.
Ч.С. Харрис в 1982 г. выдвинул гипотезу о том, что эпидемии гриппа у людей начались около 4500 лет назад в Южном Китае после одомашнивания уток и получения возможности инфицирования человека. До этого вирус гриппа, возможно, миллионы лет был обитателем желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) водоплавающих птиц, у которых биологи находят широкий набор комбинаций генома вируса.
Предполагается, что вирусы произошли в процессе развития человечества из обломков ДНК и РНК клеток. Геном вирусов гриппа состоит из РНК, размножение вирусов невозможно без взаимодействия с клеткой хозяина. На мембране вируса находятся антигены гемагглютинин (H) и нейраминидаза (N) – поверхностный фермент вируса гриппа. Вирусная нейраминидаза обеспечивает высвобождение вирусных частиц из инфицированной клетки, ускоряет проникновение вируса через слизистый барьер и инфицирование клеток дыхательных путей.
Вирусы гриппа различают по антигенам (H1N1, H5N1, H2N8 и т.д.), например, вирус «испанки» 1918 г. и вирус «свиного гриппа» имеют подтип H1N1. Геном вируса часто подвергается мутациям. В клетку могут проникать два вируса разного подтипа (H1N1 и H2N8), в результате взаимодействий возникает новый гибрид (например, H1N8 или H2N1), чаще всего в ЖКТ птиц, свиней или лошадей, что приводит к возникновению новых вирусов, вызывающих пандемии.
Ограниченный выбор вакцин при ОРЗ, кроме вакцин против вирусов гриппа, приводит к необходимости разработки новых противовирусных препаратов и применения иммунотропных препаратов для профилактики и лечения с целью снижения заболеваемости и выраженности осложнений.
Врач-оториноларинголог Роддома №2 Шестерикова Т.В.
